長野県医工連携技術展示商談会　お申込フォーム

参加対象　長野県内に本社又は事業所のある企業

募集枠数　10社程度
　　　　　※応募多数の場合、応募要件を満たしている企業を先着順で出展企業として決定します。

出展者名（事業者名） *必須

住所 *必須

部署・役職名 *必須

担当者名 *必須

電話番号 *必須

資本金 *必須

　（単位　万円）

従業員数 *必須

　（単位　人）

出品技術・製品の内容１ *必須　

名称、製品情報URLを記載してください。

出品技術・製品の内容２ *必須　

医療機器業界への適用分野及び特徴、アピールポイントを記載してください。

出品技術・製品の内容３ *必須

分類について選択してください。

出品技術・製品の内容４

上記質問で医療機器クラスⅠ～Ⅳを選択した場合は、その一般的名称を記載してください。

出品技術・製品の内容５ *必須

販売実績について選択してください。

出品技術・製品の内容６

上記質問で上市済みを選択した場合はその時期、開発中を選択した場合は上市予定時期を記載してください。

100V電源を使用する *必須

100V電源の使用用途及び使用容量

（例　PC、モニター　合計〇㎾）

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